Tiedot luovuttava yksikkö   Enhet som utlämnar uppgifterna
     	Potilaan nimi ja henkilötunnus   Patientens namn och personbeteckning
     	

SUOSTUMUS   SAMTYCKE
Annan luvan (merkitse rasti oikean vaihtoehdon kohdalle)
	Jag ger tillstånd till utlämnande av journaluppgifter om (anteckna kryss vid rätt alternativ)	
 minua          
 huollettavaani                      
 päämiestäni  koskevien potilasasiakirjatietojen 
      luovuttamiseen seuraavasti:	 mig själv                      
 person vars vårdare jag är                             
 person vars förmyndare jag är
     enligt följande:	
     	
TIETOJEN SAAJA
MOTTAGARE AV
UPPGIFTERNA	Terveyskeskuksen/-aseman omalääkäri    Husläkaren på hälsovårdscentralen / -stationen
 Kyllä  Ja              Ei  Nej	
	Lähettävä lääkäri (mikäli eri kuin omalääkäri)    Remitterande läkare (om ej husläkaren)
 Kyllä   Ja             Ei   Nej	
Muu hoitava lääkäri
Annan behandlande
läkare	Nimi   Namn
     	Osoite tarvittaessa   Adress vid behov
     	
Muu taho (esim. muu terveydenhuollon yksikkö / ammattihenkilö, omainen / läheinen)
Någon annan (t.ex. annan enhet inom hälsovårds-centralen / inom hälsovår-den, yrkesverksam person / nära anhörig	Nimi   Namn 
     	Osoite tarvittaessa   Adress vid behov
     	

LUOVUTETTAVAT 
TIEDOT

UPPGIFTER
SOM UTLÄMNAS	Tiivistelmä / epikriisi    Resumé / epikris
 Kyllä  Ja             Ei   Nej	Ajalta / hoitojaksolta   För tiden / vårdperioden
     	
	Koko terveys-/sairauskertomus
Hela patientjournalen
 Kyllä   Ja             Ei   Nej	

     	
	Rtg-kuvat   Röntgenbilder
 Kyllä   Ja             Ei   Nej	
     	
	Muita tietoja, mitä   Andra uppgifter, vilka?
     	
     	
PÄIVÄYS JA
ALLEKIRJOITUS

DATUM OCH
UNDERSKRIFT	Päivämäärä   Datum

     	Rastita oikea vaihtoehto   Anteckna kryss vid rätt alternativ
 Potilaan        Huoltajan               Edunvalvojan allekirjoitus 
       Patientens          Vårdnadshavarens              Förmyndarens underskrift 	

KIELTO   FÖRBUD
Kiellän antamasta 
(merkitse rasti oikean vaihtoehdon kohdalle)	Jag förbjuder utlämning av uppgifter som gäller      (anteckna kryss vid rätt alternativ)	
 minua        huollettavaani                                            päämiestäni  koskevia tietoja
      mig själv        person vars vårdnadshavare jag är              person vars förmyndare jag är                 	
Hoitojaksolta, aika   
För vårdperioden, tiden

     	Päivämäärä
Datum

     	Rastita oikea vaihtoehto   Anteckna kryss vid rätt alternativ
 Potilaan        Huoltajan               Edunvalvojan allekirjoitus 
       Patientens          Vårdnadshavarens             Förmyndarens underskrift	

SUOSTUMUS / KIELTO LIITETÄÄN SAIRAUSKERTOMUKSEEN    SAMTYCKET / FÖRBUDET FOGAS TILL PATIENTJOURNALEN   

SUOSTUMUS / KIELTO –LOMAKKEEN KÄYTTÖOHJEET
Käyttötarkoitus
Lomaketta käytetään terveyskeskuksen yksikön luovuttaessa potilas-asiakirjoja tai niiden kopioita ulkopuolisten (sivullisten) käyttöön ja luovutuksen edellytyksenä on potilaan kirjallinen suostumus.

Lomake ja sen käyttöohjeet perustuvat lakiin potilaan asemasta ja oikeuksista sekä terveyskeskuksen antamiin ohjeisiin rekisteri-hallinnosta ja tietosuojasta, terveyskeskuksen raportti nro 83/1994.
Yleistä	
Lomake täytetään potilaan jatkohoitoa tai kotiuttamista suunniteltaessa tai siitä päätettäessä tai kun tietojen luovutus sitä muutoin edellyttää. Lomakkeen täyttää yleensä potilaan hoitoon osallistuva terveyden-huollon ammattihenkilö. Kirjallista lupaa pyydettäessä on tärkeätä kertoa potilaalle, mihin häntä koskevia tietoja käytetään.

Tietoja luovuttava yksikkö säilyttää asiakirjan potilaan sairaus-kertomuksessa 20 vuotta.
Täyttöohjeet:
SUOSTUMUS
Tietojen saaja
Rastitetaan tai kirjataan lomakkeelle ne tahot, joille potilasasiakirjoja tai niiden kopioita on tarkoituksenmukaista luovuttaa.

Potilaan hoidon aikana tai päättyessä voidaan potilasasiakirjoista luovuttaa palautetietoja toiseen toimintayksikköön tai saman toiminta-yksikön toiselle toimipisteelle (omalääkäri / lähettävä lääkäri / muu hoitava lääkäri kuten työterveyslääkäri, muu terveydenhuollon ammattihenkilö) vain potilaan kirjallisella suostumuksella, ellei kyseessä ole potilaan jatkohoidon järjestäminen. Tämä koskee myös terveyskeskuksen eri yksikköjen välillä potilastietojen luovuttamista. Potilaalla ei tällöin ole luovutettavaan yksikköön voimassa olevaa hoitosuhdetta tai muuta asiallista yhteyttä.

Potilaan kirjallista suostumusta ei kuitenkaan tarvita silloin, kun tietoja luovutetaan potilaan jatkohoidosta vastaavalle lääkärille / muulle terveydenhuollon ammattihenkilölle. Jatkohoidosta on tällöin sovittu potilaan kanssa ja jatkohoitosuunnitelma ja –paikka on kirjattu sairauskertomukseen.

Lähiomaiset ovat potilaan hoitoon nähden sivullisia ja heille voidaan antaa kopioita potilasasiakirjoista vain potilaan kirjallisella suostumuksella. Tajuttoman tai vastaavassa tilassa olevan potilaan lähiomaisille tietoja saa kuitenkin luovuttaa, ellei ole syytä olettaa, että potilas kieltäisi näin menettelemästä.

Mikäli hoitoyksikössä muut kuin potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvat henkilöt (hoitoon nähden sivulliset) haluavat käyttää potilasasiakirjoja, tarvitaan samoin potilaan kirjallinen suostumus.
Luovutettavat tiedot 
Kirjataan luovutettavat potilasasiakirjat/ –asiakirjakopiot ja miltä ajanjaksolta ne ovat, koska potilaan on tiedettävä suostumusta antaessaan, mitä tietoja luovutus koskee. Jos asiakirjatiedot ovat jääneet jostain syystä rastittamatta, vaikka potilas on allekirjoittanut suostumuksen, niin luovutetaan vain viimeistä hoitojaksoa koskevat tiivistelmä–/epikriisitiedot.

Allekirjoitus	
Mikäli alaikäinen potilas ei ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden ole kykenevä päättämään tietojensa käytöstä tai luovutuksesta, hänen huoltajansa allekirjoittaa lomakkeen. Mikäli täysi–ikäinen potilas ei mielenterveyshäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn vuoksi kykene päättämään hoitoonsa liittyvien tietojen luovutuksesta, hänen laillinen edustajansa /edunvalvojansa / lähiomaisensa allekirjoittaa lomakkeen.
KIELTO	
Jos potilas haluaa kieltää hänen kirjallista suostumusta edellyttävän tietojensa luovutuksen, hän allekirjoittaa lomakkeella kieltoa koskevan kohdan. Potilas voi esimerkiksi kieltää tietojen lähettämisen lähettävälle lääkärille, jos tämä ei vastaa potilaan jatkohoidosta tai jatkohoito ei ole tarpeen.	ANVISNINGAR FÖR IFYLLANDE AV BLANKETTEN FÖR SAMTYCKE / FÖRBUD
Ändamål
Blanketten används då en enhet inom hälsovårdscentralen överlämnar journalhandlingar eller kopior av dessa till utomstående och uppgifter ej får lämnas ut utan patientens skriftliga samtycke.
Blanketten baserar sig på lagen om patientens ställning och rättigheter samt av hälsovårdscentralen givna instruktioner om registerföring och integritetsskydd, se hälsovårdscentralens rapport nr 83/1994
Allmänt
Blanketten används när patientens fortsatta vård eller utskrivning planeras eller besluts eller då utlämnandet av uppgifterna eljest så kräver. Blanketten ifylls vanligen av en person som är yrkes-verksam inom sjukvården och deltar i vården av patienten. När man begär skriftligt samtycke är det viktigt att berätta för patienten till vilket ändamål uppgifterna skall användas.
Den enhet som utlämnar uppgifterna förvarar blanketten i patientjournalen i 20 år.
Ifyllningsanvisningar:
SAMTYCKE
Mottagaren av uppgifterna
På blanketten kryssas för eller inskrivs de personer eller institutioner till vilka det är lämpligt att utlämna journalhandlingar eller kopior av dessa.

Då vården av patienten pågår eller avslutas kan man från journalhandlingarna utlämna uppgifter till en annan verksamhetsenhet eller till ett annat verksamhetsställe inom samma enhet (husläkare/ remitterande läkare/annan behandlande läkare såsom företagsläkare, annan person som är yrkesverksam inom hälsovården) endast med patientens skriftliga samtycke om det ej handlar om att ordna den fortsatta vården av patienten. Detta gäller även utlämning av patientuppgifter mellan olika enheter inom hälsovårdscentralen. Patienten har härvid ingen pågående vårdrelation eller annan egentlig förbindelse med den utlämnande enheten.

Patientens skriftliga samtycke behövs emellertid ej då uppgifter lämnas till läkare eller annan inom hälsovården yrkesverksam person som svarar för den fortsatta vården av patienten. Härvid har överenskommelse om den fortsatta vården träffats med patienten, och planen och platsen för den fortsatta vården är inskriven i patientjournalen.

Nära anhöriga är utomstående vad vården beträffar, och dessa kan få kopior av journalhandlingar endast med patientens skriftliga samtycke. Nära anhörig till en patient som är medvetslös eller befinner sig i annat motsvarande tillstånd kan emellertid erhålla uppgifter, om det ej finns skäl att förmoda att patienten skulle förbjuda detta.

Om andra personer i vårdenheten än de som deltar i vården av patienten och därtill anslutna uppgifter (utomstående vad vården beträffar) önskar använda journalhandlingar, erfordras likaså patientens skriftliga samtycke.
Uppgifter som utlämnas
De journalhandlingar/kopior som lämnas och vilken period de avser skall skriftligen anges, emedan patienten då han ger sitt samtycke måste veta vilka uppgifter samtycket gäller. Om dokumentuppgifterna av någon orsak ej kryssats för, trots att patienten undertecknat blanketten för samtycke, utlämnas endast resumé/epikrisuppgifter för den senaste vårdperioden.
Underskrift
 Om en minderårig patient på grund av sin ålder eller utvecklingsnivå ej kan bestämma om användningen och utlämningen av uppgifter som gäller honom, undertecknas blanketten av hans vårdnadshavare. Om en vuxen patient till följd av mental störning eller utvecklingsstörning ej kan bestämma om utlämnande av uppgifter som gäller honom, under-tecknas blanketten av hans lagliga representant, hans förmyndare eller en nära anhörig.
FÖRBUD
Om patienten vill förbjuda utlämning av uppgifter som kräver hans skriftliga samtycke, undertecknar han den punkt i blanketten som anger förbud. Patienten kan t.ex. förbjuda utlämning av uppgifter till den remitterande läkaren om denne ej svarar för den fortsatta vården av patienten eller om fortsatt vård ej är av nöden.